Il 28 Aprile u.s. Elena Betti pubblica su WIRED un articolo dal titolo:
Perché la riforma dei medici di famiglia proposta dal ministro Schillaci divide sul nascere Il piano del ministero della Salute introduce un doppio modello di lavoro tra convenzione e dipendenza nel Servizio sanitario nazionale. L’obiettivo è rafforzare l’assistenza territoriale, ma il progetto divide medici e istituzioni.Pubblichiamo un nostro commento, non tanto all’ articolo di Elena Betti, quanto piuttosto alla proposta del Ministro
Sintesi
Abstract by Claude
L’articolo di Enrico Tendi sostiene la trasformazione dei medici di famiglia da liberi professionisti convenzionati a dipendenti del SSN. L’autore individua nell’opposizione della dirigenza medica — guidata da FIMMG, Ordine dei Medici ed ENPAM (la cassa pensioni dei medici, con un patrimonio stimato intorno ai 25 miliardi di euro) — un chiaro conflitto di interessi economico, più che una preoccupazione professionale genuina. A sostegno di questa tesi cita un intervento del vice segretario FIMMG Bartoletti, in cui emerge apertamente l’interesse a intercettare il mercato privato della sanità a pagamento (circa 40 miliardi di “out of pocket”), piuttosto che migliorare la qualità delle cure pubbliche. Il dipendente SSN, secondo Tendi, dovrebbe essere integrato nel sistema ospedaliero, aggiornato continuamente e dotato di strumenti diagnostici di primo livello. La riforma richiederebbe inoltre una seria programmazione del fabbisogno di medici, incentivi per gli studenti, e un adeguato finanziamento pubblico della sanità — possibile solo con una lotta efficace all’evasione fiscale. Il tema si intreccia con quello della scuola pubblica: entrambi i settori soffrono dello stesso meccanismo di sottofinanziamento che alimenta il privato. L’autore chiude richiamando una questione “morale”: la necessità di una classe dirigente selezionata per competenza, non per appartenenza politica, e di una cittadinanza civicamente matura.
Sintesi per punti
- La proposta: rendere i medici di famiglia dipendenti del SSN, abbandonando l’attuale figura ibrida del libero professionista convenzionato (senza rischio d’impresa, con bacino d’utenza garantito e tariffe imposte dall’ACN).
- L’opposizione e il conflitto di interessi: FIMMG, Ordine dei Medici ed ENPAM si oppongono perché il passaggio alla dipendenza ridurrebbe i contributi versati all’ENPAM, minandone il potere finanziario.
- La prova del conflitto: il discorso del vice segretario FIMMG Bartoletti (Roma, ottobre 2023) mostra che la dotazione di strumenti diagnostici non è invocata per migliorare le cure, ma per rendersi “attrattivi” al mercato assicurativo privato e aumentare i guadagni personali.
- Il nuovo medico di famiglia dipendente dovrebbe: essere integrato con il sistema ospedaliero, aggiornarsi continuamente, scegliere i farmaci sulla base delle prove di efficacia, usare strumentazione diagnostica di primo livello nelle case di comunità.
- La programmazione: definire, in base alle caratteristiche demografiche, quanti medici servono, per quali specializzazioni e dove; finanziare la formazione universitaria in cambio di un periodo obbligatorio di lavoro nel SSN pubblico.
- Il finanziamento: serve un SSN adeguatamente finanziato, possibile solo con lotta all’evasione fiscale; le assicurazioni private non sono un’alternativa al SSN perché escludono anziani e malati cronici — esattamente chi ne ha più bisogno.
- Il parallelo con la scuola: sottofinanziamento del pubblico, finanziamento statale del privato e mancanza di programmazione sono dinamiche comuni a sanità e istruzione.
- La questione morale: la dirigenza pubblica va selezionata per competenza, non per fedeltà politica; la burocrazia eccessiva va ridotta; i risultati devono essere l’unico criterio di valutazione.
MEDICI DI FAMIGLIA DIPENDENTI DEL SSN di Enrico Tendi
Della proposta di legge conosco solo il titolo. Per il resto non se ne sa niente. Sul titolo sono d’accordo. Di più: sono d’accordissimo che i medici di famiglia divengano tutti dipendenti dello stato/regione.
L’avversione quasi unanime della dirigenza medica verso questa proposta è, a mio avviso, la prova indiretta della sua validità: Una lobby capitanata da sindacati (SIMMG), Ordine e dall’ENPAM, la miliardaria cassa pensioni dei medici, con un patrimonio stimato sui 25 miliardi di euro.
Oggi l’ENPAM (*) gestisce un patrimonio immenso; tuttavia, il passaggio di circa 37.000 medici alla dipendenza pubblica ridurrebbe drasticamente i contributi versati, minando il potere finanziario di questa ‘cassa miliardaria’. È qui che risiede il vero nodo del conflitto d’interessi.” Se è vero che la carriera da medico di famiglia non è attrattiva, visto che le incombenze amministrative sono più numerose delle attività professionali, è anche vero che non è (non sarebbe?) la soddisfazione professionale la meta da raggiungere, quanto piuttosto la ricerca di entrate più cospicue, come dimostrano Milena Gabbanelli e Simona Ravizza (Codice Rosso, RCS Media Group 2024, pagg. 17:20) (in grassetto le parole precise ),
Roma, 21 Ottobre 2023, riunione FIMMG. Parla il vice segretario Nazionale Pier Luigi Bartoletti “ E’ chiaro che qualcosa va rivisto, perché vai da qualche collega e trovi il lettino con sopra i libri” Il che vuol dire che, se il lettino serve per appoggiarci i libri, non viene usato per far le visite. Incipit che sembra indirizzare una richiesta di cambiamento, una invocazione a riprendersi la professione,,,,,, “ Invece nel suo discorso, il numero due della FIMMG, non fa riferimento a nessuno di questi argomenti. Non se ne cura proprio… il sindacalista Bartoletti sottolinea la necessità che i colleghi si dotino di ecografi, spirometri ed elettrocardiografi, in modo da poter eseguire gli esami di primo livello nei propri ambulatori, evitando così ai pazienti penose liste di attesa, e limitando l’ingolfamento degli Ospedali, ma lo fa per altre ragioni……. E’ chiaro che qualcosa va rivisto, continua, perché è nostro interesse rivederlo – applausi dei colleghi –io mi aspetto di guadagnare molto più di questo. Sul mercato privato, che si aprirà sicuramente nei prossimi due anni, tutti abbiamo capito come funziona. Noi dobbiamo essere in grado di aggredire i 40 miliardi di out of pocket (valore di mercato di visite ed esami a pagamento), il che significa portare moolte risorse nel nostro stipendio. Ma per farlo devi essere attrattivo per quel mercato, e lo sei, non se fai ricette, ma se fai prestazioni sanitarie di primo livello a tariffe a cui siamo abituati a ragionare. Se io chiedo a questi qua (verosimilmente i fondi assicurativi) “mi dai 150 € a paziente? mi domandano: lo studio tuo che fa? Ce l’hai l’ecografo? Se fai solo ricette non interessi……fai una riflessione, Cominciamo a ragionarci, Altrimenti ti ritrovi come un deficiente”
Siamo al Dr. Terzilli, aggiornato, con in mano ecografo ed elettrocardiografo invece che il solo ricettario
E la carenza di medici è, a mio avviso, funzionale a questa visione”
Trasformare gli attuali medici di famiglia convenzionati in dipendenti del SSN sarebbe un cambiamento importante, finisce la figura atipica del libero professionista “assistito” di oggi: un libero professionista che non si cerca i clienti, ma gli sono assegnati dalla ASL, non decide le proprie tariffe che sono imposte dall’ACN (accordo collettivo nazionale), che non rischia di non fatturare perché, una volta raggiunto il massimale, l’entrata è garantita, con un rischio d’impresa quasi nullo perché il “committente” (lo Stato) è l’unico pagatore e il bacino di utenza è garantito dalla carenza di medici
Il nuovo dipendente non dovrebbe essere ancorato all’ambulatorio, ma tenuto a periodici (frequenti) aggiornamenti/confronti con il sistema ospedaliero: per conoscere i reali progressi della medicina, per capire come scegliere i farmaci con le migliori prove di efficacia per le patologie da trattare senza affidarsi alla sola informazione dell’industria farmaceutica, per apprezzare il ruolo degli infermieri, per l’addestramento su quella strumentazione di primo livello, che anche il sindacato auspicava, e che il SSN dovrebbe, dovrà, garantire nelle case di comunità. Per ripristinare una adeguato numero di medici per la medicina territoriale, si potrebbe pensare ad un patto d’onore: far sapere agli studenti in medicina che lo stato, la regione, finanzia il corso universitario in cambio, una volta laureato, di un adeguato periodo di tempo come dipendente a tempo pieno del SSN. Va da sè che, inoltre, deve aver conseguito la laurea in tempi stabiliti e con votazione minima raggiunta.
Ma per avere il numero di medici necessari ci sarebbe bisogno anche di una seria programmazione sulla base della popolazione e della sua composizione: quanti medici, per quali specializzazioni, da inserire dove: lo devono definire lo stato e ciascuna regione, e lo debbono garantire le varie Università statali. I rapporti Agenas verificheranno sia la qualità delle cure, sia che le risorse vengano impiegate in maniera efficace.
Tornerebbe così attrattiva la specializzazione in medicina generale, e potrebbe essere il sindacato dei dirigenti sanitari del SSN, che già esiste in Ospedale, a contrattare con lo stato un trattamento economico soddisfacente.
Per far tutto questo dovremmo abolire la equiparazione tra l’assistenza del SSN e l’assistenza delle strutture private, oggi necessario per Il sempre minore finanziamento del SSN, che ha portato a forti carenze di personale e strutture che hanno facilitato il ricorso a quelle private. La lentezza delle risposte pubbliche ha inoltre fatto fiorire le assicurazioni. Che non sono la stessa cosa del SSN, che cura chiunque ne abbia bisogno, cercando a posteriori chi debba pagare la prestazione. L’assicurazione ti assicura se sei giovane e sano, ti rifiuta se sei vecchio e malato. E ne avrai bisogno quando sei vecchio e malato. Per cui dobbiamo finanziare adeguatamente il SSN. E lo possiamo fare solo se si hanno risorse adeguate, cioè se tutti pagano le tasse.
La questione dei medici si intreccia con la questione della scuola. Tutti gli anni si assiste alla pantomima dei precari: Inizia la scuola e mancano gli insegnanti. Non si sa come e perché non si riesce a trovarli prima dell’inizio. E così fioriscono anche le scuole private. La questione è la stessa: indebolimento della scuola pubblica, indebolimento della sanità pubblica, finanziamento statale di scuole e strutture sanitarie private, mancanza di risorse nel pubblico dovuta e al sistema fiscale che premia le entrate più consistenti e alla presunta impossibilità di frenare l’evasione. .
Ma c’è anche un’altra questione da chiarire: una questione “morale”. Spesso la scelta della dirigenza pubblica è stata più attenta alla politica che alla competenza professionale. La gestione del personale ne soffre, ne soffrono i pazienti, ne soffre il prestigio dell’ente. Spesso l’eccesso di burocrazia ritarda anche le operazioni di routine, come la manutenzione o la sostituzione di attrezzature, spesso il prezzo di acquisto è l’unico parametro di valutazione dei beni. Così, confrontando il pubblico con il concorrente privato, ci troviamo a confrontare un moderno edificio, verso una struttura datata, una gestione agile contro un pachiderma. L’eccesso di burocrazia sembra più una difesa da comportamenti fraudolenti che una necessità. Sono certo che responsabilizzare al massimo tutto il personale, dai dirigenti al personale meno qualificato, potrebbe migliorare le cose; ed i risultati dovranno essere gli unici indicatori validi.
E’ una questione “morale” ribadisco, che ha bisogno di un popolo maturo, con elevato senso civico, pronto a collaborare con lo stato, e pronto a scendere in piazza per ogni passo falso.
Note
(*) Tra il 1994 e il 1995 si giocò la permanenza dell’ENPAM come ente autonomo. Nel 1994, Mastella (ministro del lavoro del 1° governo Berlusconi) trasformò questo ente in fondazione di diritto privato. (D.L. 509/1994). Nel 1995 (governo Dini) la sinistra e alcuni tecnici del Ministero del Tesoro, proposero l’unificazione di tutti i fondi pensionistici in un fondo unico, attraverso una riforma strutturale del sistema pensionistico che avrebbe dovuto convogliare i patrimoni delle casse professionali nel sistema pubblico. il fronte guidato dai sindacati e dall’ordine dei medici si oppose in maniera durissima, sostenendo che il patrimonio dell’ENPAM era “risparmio forzoso” dei medici e che lo Stato non poteva espropriarlo. Ma, al di là dell’opposizione dei medici, il fatto che l’ENPAM fosse già un soggetto di diritto privato fu il vero ostacolo all’assorbimento nell’INPS quando Dini varò, nel 1995, la riforma generale delle pensioni. (Legge 335/1995),
Enrico Tendi
